karta rejestracyjna - osoba fizyczna

*Imię

*Nazwisko

*Ulica

*Nr domu/mieszkania

*Kod pocztowy

*Miejscowość

*Numer i seria dokumentu

*PESEL

*Nr seryjny SIM (19 znaków)

*Numer telefonu

*Hasło**

*Data wypełnienia
Dzień	Miesiąc	Rok

Proszę o dostarczanie proponowanych zmian warunków umowy, określonych w szczególności w obowiązującym mnie regulaminie świadczenia usług telekomunikacyjnych i cenniku tych usług, wyłącznie drogą elektroniczną na podany adres e-mail.

Adres e-mail

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych obejmujących imię, nazwisko, numer telefonu oraz pełen adres zamieszkania, w celu świadczenia usługi Biura Informacji o Numerach Telefonicznych przez Operatora oraz innych przedsiębiorców telekomunikacyjnych. Przyjmuję do wiadomości, że (a) usługa Biura Informacji o Numerach Telefonicznych może być realizowana jako usługa głosowa oraz w postaci spisu abonentów w formie książkowej lub elektronicznej, (b) informacja o adresie opublikowana w spisie abonentów będzie ograniczona do nazwy miejscowości i ulicy, (c) a w przypadku spisu elektronicznego, możliwe jest korzystanie przez jego użytkowników z wyszukiwarek, które do tego spisu zostały dołączone. Przyjmuję do wiadomości, że dla powyższych celów moje dane osobowe zostaną przekazane Telekomunikacji Polskiej S.A.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie tekstowych i głosowych informacji handlowych o promocjach i ofertach specjalnych dotyczących mojego numeru telefonu przygotowanych przez PTC i Partnerów oraz związane z tym przetwarzanie dantch transmisyjnych.

Oświadczenie:

Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/-am się i akceptuję warunki świadczenia usług telekomunikacyjnych z wykorzystaniem Karty SIM Heyah określone w Regulaminie Świadczenia Usług Telekomunikacyjnych przedpłaconych Heyah na rzecz Użytkowników przez Polską Telefonię Cyfrową Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie z 2010 roku, z uzupełnieniem. Polska Telefonia Cyfrowa Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-222) przy Al. Jerozolimskich 181 jest administratorem danych osobowych Użytkowników. Dane osobowe Użytkownika przetwarzane będą w celu realizacji usług telekomunikacyjnych oraz w celu marketingu własnych produktów i usług. Użytkownik posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. danych osobowych jest dobrowolne. Oświadczam, że wskazane powyżej dane są aktualne i prawdziwe. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jedynie poprawnie i kompletnie wypełniona karta jest podstawą rejestracji.

*Podpis Użytkownika (po wydrukowaniu dokumentu)

Dokument na podstawie, którego potwierdzono tożsamość (wypełnia Operator):

	Dowód osobisty
	Prawo jazdy
	Paszport
	Pełnomocnictwo (jeśli dotyczy)
	zgoda przedstawiciela ustawowego na udostępnienie danych przez osobę niepełnoletnią (jeśli dotyczy)

*

- Pola zaznaczone "*" są obowiązkowe do wypełnienia.

**

- może składać się z liter i/lub cyfr, służy do telefonicznej identyfikacji w Biurze Obsługi Użytkownika

Zasady korzystania z usługi „Informacja Handlowa”:

Definicje:
Informacja Handlowa - dostarczanie Abonentowi informacji handlowych od Operatora lub od Operatora i Partnerów; Partner – podmiot, z którym Operator podpisał umowę na pośrednictwo w dostarczaniu informacji handlowych.
Aktywacja usługi odbywa sie po wyrażeniu zgody na otrzymywanie informacji handlowych od Operatora i Partnerów. Zgoda moze zostać wyrażona w karcie rejestracyjnej, w Biurze Obsługi Użytkownika Heyah, w serwisie Samoobsługa na www.heyah.pl lub poprzez wysłanie wiadomości SMS o treści TAK na numer 80888. Dezaktywacja usługi odbywa sie po wycofaniu zgody w Biurze Obsługi Użytkownika Heyah, przez wysłanie wiadomości SMS o treści NIE na numer 80888 lub złożenie Operatorowi stosownego Oświadczenia na piśmie.
Zgoda obejmuje otrzymywanie od Operatora i Partnerów informacji handlowych, w tym drogą elektroniczną i przy użyciu automatycznych systemów informacji głosowej oraz przetwarzanie danych osobowych i danych transmisyjnych dla celów marketingowych Operatora i Partnerów.
Wyrażona zgoda może zostać wycofana w każdym czasie.

Uwaga!

Wypełnioną czytelnie kartę należy odesłać na adres: Biuro Heyah, Al. Jerozolimskie 181, 02-222 Warszawa. Nieprawidłowe wypełnienie formularza uniemożliwi zarejestrowanie danych Użytkownika oraz jego identyfikację na podstawie tych danych.